駅のそばのレンタルポスト・中野私書箱センターアクア
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入会フォーム

■希望プランにチェックしは必ず記入して下さい。 ■初回3ヶ月契約より入会金(2000円)が無料となります。 さらに初回6ヶ月契約は1ヵ月分割引、初回1年契約は3カ月分割引します。 ■私書箱+逆転送セット希望の場合は両方にチェックして下さい。

基本入力項目
申込日
直接ご入力される場合は/(スラッシュ)で区切ってご入力ください。【例】2018/11/02(カレンダーから選択の場合は不要)
規約
規約に同意する
利用目的
セキュリティ対策やプライバシー保護の為一般の郵便物と分けて受け取りたいものがある為不在にする事があり確実に配達物を受け取りたい為自社/自己宛ての郵便物・書留の管理や保管の為その他
(その他の場合はこちらに詳細をご記入ください)
初回契約月数
2ヶ月3ヶ月6ヶ月1年
利用開始希望日
ご利用区分
私書箱(レンタルポスト)個人契約個人ビジネス契約法人契約通信販売契約

転送電話サービス(逆転送)
希望受取人名・会社名
希望受取人名・会社名
フリガナ
氏名(申込者)
氏名(申込者)
フリガナ
職業
会社員公務員自営派遣社員等パート・アルバイトその他
(その他の場合はこちらに詳細をご記入ください)
性別
生年月日
直接ご入力される場合は-(ハイフン)で区切ってご入力ください。【例】1990-12-01(カレンダーから選択の場合は不要)
郵便番号
住所
※マンション等の場合は部屋番号までご記入下さい。
携帯電話
E-MAIL
※入力後、メールアドレスのお間違いがないかご確認下さい
暗証番号4桁
法人様が当社と契約される場合は以下も記入下さい。
会社名
住所2
電話番号
実質的支配者の確認
※ 25%を超える議決権を有する者
上記の確認で有の場合、その方の氏名・生年月日・現住所を記入下さい
生年月日を直接ご入力される場合は-(ハイフン)で区切ってご入力ください。【例】1990-12-01
お名前:
生年月日:
現住所:
郵便物転送希望の方
転送先番号
転送先住所
転送電話希望の方
逆転送回線数
1回線希望2回線希望私書箱・逆転送セット希望
転送先電話番号
オプションサービスご利用の方
電話連絡希望(連絡先)
メールサービス 希望(アドレス)
BOX番号住所表記無し
個人・法人BOX番号の住所表記無し プラス月500円
代金引換 
代金引換サービス
書留・配達証明 
受け取り時サインのいる物(書留類や宅急便など)
個人様追加名義希望 
氏名
フリガナ
プラス月2,000円/1名義
サイト上に住所を載せる 注1
サイト上に住所を公開する
(サイト上に住所表記する場合は事前申請と承諾が必要です)
ダイレクトメール(DM) 注2
DMに契約住所を印字し発送予定である(メール便含む)
(DM保証金5千円を事前に入れて頂きます)
注1注2をする場合は必ず事前にチェックをして下さい。
質問・ご要望等
転送希望の方で月末にまとめて転送や届き次第転送など、すでに決まっている場合は上記の質問・ご要望欄にご記入下さい。