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	申込み

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入会フォーム

希望プランにチェックし※は必ず記入して下さい。　

私書箱＋逆転送セット希望の方は両方にチェックお願い致します。

申込日

平成年月日

※規約

規約に同意する

※初回契約月数

２ヶ月　３ヶ月　６ヶ月　１年

利用開始希望日

平成年月日

※ご利用区分

私書箱個人　法人　Ｓ個人　Ｓ法人
（レンタルポスト）

転送電話サービス（逆転送）

レンタルボックス

大

縦４５

横２８

奥行き４９

（保管ロッカーですので私書箱のみの方はチェック無しでお願いします。）

※希望受取人名・会社名

※フリガナ

※氏名（申込者）

※フリガナ

※性別

男　女　

年齢

歳

職業

※身分証

有　無　

郵便番号

※住所

電話番号

※携帯電話

※Ｅ－ＭＡＩＬ

※携帯のメールアドレスは使用できません

※暗証番号４桁

　　　　
例)　０１２３

郵便物転送希望の方

転送先番号

転送先住所

転送電話希望の方

逆転送回線数

１回線希望　２回線希望　私書箱・逆転送セット希望

転送先電話番号

オプションサービスご利用の方

電話連絡希望
（連絡先）

　　　　
プラス月５００円　※ 携帯電話に通知でワンコールです

メールサービス
希望（アドレス）

　　　
　プラス月５００円　※携帯のアドレスでも可

ＢＯＸ番号住所表記無し

個人・法人ＢＯＸ番号の住所表記無し　　　　
　プラス月５００円

代金引換サービス

※書留・配達証明

有　無 ※受け取り時サインのいる物
　　　　　　　　　　　（書留類や宅急便など）

個人様追加名義
希望

　　　　
　プラス月２０００円／１名義

フリガナ

質問・希望等

転送希望の方で月末にまとめて転送や届き次第転送などすでに
決まっている場合は上記の質問・希望欄に記入下さい。

基本的に送り主は【中野私書箱センターアクア】となりますが
送り主名を以下の名前にしてご指定住所に送る事も出来ます。　　　　　　

　　　【アクア】　　【ＮＳＣＡ】　　【栢森高志】

当社で見積り致しますので、契約は入金確認後からとなります。（お支払いは来店又は振込み）

その他ご意見・質問などお気軽にお電話または、メール下さい。
来店又はＦＡＸでの入会も受け付けております。

中野私書箱センターアクア

ＴＥＬ／ＦＡＸ　０３－５３８０－６０８８

郵便受け取り代行・レンタルボックス・転送電話・暮らしやビジネスのパートナーに・・・

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